Remplir le formulaire

1. Objet de la déclaration

*Ce champ est obligatoire.Quel est l’objet de la déclaration?

2. Description du lieu présentant une condition dangereuse

Quelle est l’adresse où la condition dangereuse a été constatée?

Quel est le type du bâtiment concerné?

3. Description de la condition dangereuse

*Ce champ est obligatoire.Décrivez la condition dangereuse et précisez l’endroit où elle se situe. Si la condition dangereuse est décrite dans une pièce que vous joindrez à la prochaine étape, indiquez «Voir pièce jointe».

4. Mesures d’urgence

*Ce champ est obligatoire.Est-ce que des mesures d’urgence ont été mises en place pour assurer la sécurité du public? Si les mesures d’urgence sont décrites dans une pièce que vous joindrez à la prochaine étape, indiquez «Voir pièce jointe».

5. Autre(s) organisme(s) impliqué(s)

*Ce champ est obligatoire.Cette condition dangereuse a-t-elle été signalée auprès d’un autre organisme (ex.: municipalité)?

*Ce champ est obligatoire.Est-ce qu’un autre organisme est impliqué dans le cadre de la mise en place des mesures d’urgence?

6. Coordonnées du propriétaire

7. Coordonnées du professionnel

8. Votre rôle

*Ce champ est obligatoire.Quel est votre rôle dans cette déclaration?