Remplir le formulaire

1. Objet de la déclaration

*Ce champ est obligatoire.Quel est l’objet de la déclaration?

Façade(s)

Parc(s) de stationnement

2. Description du lieu présentant une condition dangereuse

Quel est le nom du lieu où la condition dangereuse a été constatée?

Quelle est l’adresse où la condition dangereuse a été constatée?

*Ce champ est obligatoire.N° d'immeuble

*Ce champ est obligatoire.Rue

*Ce champ est obligatoire.Ville

*Ce champ est obligatoire.Code postal (A9A 9A9)

Quel est le type du bâtiment concerné?

Immeuble à logements

Copropriété

Immeuble de bureaux

Autres, précisez:

Combien d’étages a le bâtiment concerné?

3. Description de la condition dangereuse

*Ce champ est obligatoire.Décrivez la condition dangereuse et précisez l’endroit où elle se situe. Si la condition dangereuse est décrite dans une pièce que vous joindrez à la prochaine étape, indiquez «Voir pièce jointe».

4. Mesures d’urgence

*Ce champ est obligatoire.Est-ce que des mesures d’urgence ont été mises en place pour assurer la sécurité du public? Si les mesures d’urgence sont décrites dans une pièce que vous joindrez à la prochaine étape, indiquez «Voir pièce jointe».

Oui, en totalité.

Partiellement. Précisez:

Non. Justifiez:

5. Autre(s) organisme(s) impliqué(s)

*Ce champ est obligatoire.Cette condition dangereuse a-t-elle été signalée auprès d’un autre organisme (ex.: municipalité)?

Oui. Précisez:

Non.

*Ce champ est obligatoire.Est-ce qu’un autre organisme est impliqué dans le cadre de la mise en place des mesures d’urgence?

Oui. Précisez:

Non.

6. Coordonnées du propriétaire

*Ce champ est obligatoire.Nom

*Ce champ est obligatoire.Prénom

N° d'immeuble

Rue

Appartement

Ville

Code postal (A9A 9A9)

*Ce champ est obligatoire. N° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Autre n° de téléphone (555 666-7777)

Poste

7. Coordonnées du professionnel

*Ce champ est obligatoire.Nom

*Ce champ est obligatoire.Prénom

Nom de la firme

N° d'immeuble

Rue

Appartement

Ville

Code postal (A9A 9A9)

*Ce champ est obligatoire.N° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Autre n° de téléphone (555 666-7777)

Poste

8. Votre rôle

*Ce champ est obligatoire.Quel est votre rôle dans cette déclaration?

Propriétaire

Professionnel mandaté par le propriétaire

*Ce champ est obligatoire.Quelle est votre adresse courriel?

*Ce champ est obligatoire.Veuillez confirmer votre adresse courriel.

Imprimez le formulaire à titre de référence avant de passer à l’étape suivante. Vous ne pourrez plus l’imprimer par la suite.

En cliquant sur Passer à l’étape suivante, vous pourrez joindre des documents comme un rapport ou des photos avant de soumettre votre déclaration.

1. Objet de la déclaration

*Ce champ est obligatoire.Quel est l’objet de la déclaration?

2. Description du lieu présentant une condition dangereuse

Quel est le nom du lieu où la condition dangereuse a été constatée?

Quelle est l’adresse où la condition dangereuse a été constatée?

Quel est le type du bâtiment concerné?

Combien d’étages a le bâtiment concerné?

3. Description de la condition dangereuse

*Ce champ est obligatoire.Décrivez la condition dangereuse et précisez l’endroit où elle se situe. Si la condition dangereuse est décrite dans une pièce que vous joindrez à la prochaine étape, indiquez «Voir pièce jointe».

4. Mesures d’urgence

*Ce champ est obligatoire.Est-ce que des mesures d’urgence ont été mises en place pour assurer la sécurité du public? Si les mesures d’urgence sont décrites dans une pièce que vous joindrez à la prochaine étape, indiquez «Voir pièce jointe».

5. Autre(s) organisme(s) impliqué(s)

*Ce champ est obligatoire.Cette condition dangereuse a-t-elle été signalée auprès d’un autre organisme (ex.: municipalité)?

*Ce champ est obligatoire.Est-ce qu’un autre organisme est impliqué dans le cadre de la mise en place des mesures d’urgence?

6. Coordonnées du propriétaire

7. Coordonnées du professionnel

8. Votre rôle

*Ce champ est obligatoire.Quel est votre rôle dans cette déclaration?

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