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1. Lieu de l'accident

N° d'immeuble

*Ce champ est obligatoire.Rue

Appartement

*Ce champ est obligatoire.Ville

Code postal (A9A 9A9)

N° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Par exemple, le n° de local et/ou de l'appareil.

2. Date de l'accident

Indiquez, au meilleur de vos connaissances, la date et l'heure de l'accident.

Date (jour/mois*Ce champ est obligatoire./année*Ce champ est obligatoire.)

Heure

3. Description de l'accident

Oui

Non

Je ne sais pas

*Ce champ est obligatoire.Décrivez en quelques mots les faits que vous voulez rapporter.

4. Vos coordonnées

Nom

Prénom

Nom de l'organisme que vous représentez (s'il y a lieu)

N° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Autre n° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Adresse courriel

Veuillez confirmer votre adresse courriel

5. Autorisez-vous la Régie du bâtiment du Québec (RBQ) à communiquer avec vous?

Si vous cochez non, assurez-vous d'avoir fourni des renseignements complets pour que votre signalement puisse être traité.

Oui

Non

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