Remplir le formulaire

Si vous préférez, vous pouvez utiliser la version PDF dynamique du formulaire. Vous devez télécharger le formulaire Signaler un accident – PDF (924 Ko) avant de l’ouvrir.

Si le signalement concerne un équipement pétrolier, veuillez utiliser le formulaire Relevé d’événement des équipements pétroliers – PDF (516 Ko).

Les champs précédés d'un astérisque (*) doivent être remplis.

2. Date de l'accident

Indiquez, au meilleur de vos connaissances, la date et l'heure de l'accident.

Date (jour/mois*Ce champ est obligatoire./année*Ce champ est obligatoire.)

Heure

3. Description de l'accident

*Ce champ est obligatoire.Le danger est-il toujours présent?

Oui

Non

Je ne sais pas

Décrivez l'accident.

*Ce champ est obligatoire.Décrivez en quelques mots les faits que vous voulez rapporter.

4. Vos coordonnées

Nom

Prénom

Nom de l'organisme que vous représentez (s'il y a lieu)

N° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Autre n° de téléphone (555 666-7777)

Poste

Adresse courriel

Veuillez confirmer votre adresse courriel

5. Autorisez-vous la Régie du bâtiment du Québec (RBQ) à communiquer avec vous?

Si vous cochez non, assurez-vous d'avoir fourni des renseignements complets pour que votre signalement puisse être traité.

Oui

Non

Imprimez le formulaire avant de l’envoyer et conservez votre copie à titre de référence.

1. Lieu de l'accident

À quel endroit s'est produit l'accident?

Avez-vous des indications complémentaires à nous donner pour nous aider à trouver le lieu où s'est produit l'accident?

*Ce champ est obligatoire.À quel bâtiment, type d'installation ou équipement associez-vous l'accident?